Maso, drůbež, ryby a mléčné výrobky jsou zdrojem nejcennějších bílkovin, jejichž množství má důležitou prognostickou hodnotu pro pacienty s chronickým selháním ledvin, ovlivňující přežití, nemocnost a úroveň rehabilitace¹, ale zároveň produkty obsahující kompletní proteiny jsou významným zdrojem fosforu, který může způsobit hyperfosfatemii, která může vést ke kardiovaskulárním komplikacím, a tyto produkty obsahují také dostatek draslíku, což může vést k hyperkalémii a náhlé zástavě srdce.
Pro posouzení možnosti použití přípravku v dietě pacienta s chronickým selháním ledvin existuje fosfor-proteinový koeficient (PBC = phosphorus, mg/protein, g).
FBC ve stravě pacientů s chronickým renálním selháním na dialýze by měl být minimální1. Vzhledem k tomu, že plnohodnotné proteinové potraviny obsahují velké množství fosforu a draslíku, je nutné omezit jejich příjem v období dialýzy z důvodu vysokého rizika rozvoje hyperfosfatemie a hyperkalemie. V důsledku restrikce proteinů se snadno rozvíjí malnutrice a/nebo se stávající proteinenergetická malnutrice zhoršuje1.
Obsah draslíku, fosforu ve výrobcích, které jsou zdrojem kompletní bílkovinné tabulky č. 7G (na 100 g) a jejich fosfor-proteinový koeficient (PBC)
| Vzorový seznam produktů | Protein, g | Draslík, mg | Fosfor, mg | FBK |
| Jehněčí 1. kategorie | 16,3 | 270 | 178 | 10,9 |
| Jehněčí 2. kategorie | 20,8 | 345 | 215 | 10,3 |
| Brojleři 1. kategorie | 17,6 | 300 | 210 | 12 |
| Hovězí maso 1. kategorie | 18,9 | 315 | 198 | 10,5 |
| Hovězí maso 2. kategorie | 20,2 | 334 | 210 | 10,4 |
| Crucian | 17,7 | 251 | 152 | 8,6 |
| Kuřata 1. kategorie | 18,2 | 194 | 228 | 12,5 |
| Kuřata 2. kategorie | 20,8 | 240 | 298 | 14,3 |
| Burbot | 18,8 | 270 | 191 | 10,1 |
| Řeka biskupa | 18,5 | 275 | 270 | 14,6 |
| Hovězí játra | 17,4 | 240 | 339 | 19,5 |
| Vepřový tuk | 11,4 | 189 | 130 | 11,4 |
| Vepřové maso | 14,6 | 242 | 161 | 11 |
| Makrela | 18 | 283 | 278 | 15,4 |
| Sýr “ruský” | 23,4 | 116 | 544 | 23,2 |
| Dietní tvaroh | 16 | 112 | 224 | 14 |
| Tvarohový tvaroh | 14 | 112 | 217 | 15,5 |
| Telecí 1. kategorie | 19,7 | 344 | 189 | 9,6 |
| Cod | 17,5 | 338 | 222 | 12,7 |
| Kuřecí vejce | 12,7 | 153 | 185 | 14,5 |
Chemické složení potravinářských výrobků / Ed. JIM. Skurikhina. – M., 1994
Obsah draslíku a fosforu ve specializovaném produktu
pro pacienty s chronickým selháním ledvin (100 ml)
| produkt | Protein, g | Draslík, mg | Fosfor, mg | FBK |
| Renilon 7.5 | 7,5 | 22 | 3 | 0,4 |
Lékařská výživa. Liflyandsky V.G., Smolyansky B.L. — Petrohrad, 2010
Závěr:
- Renilon 7.5 s vysokým obsahem bílkovin a energie má kompletní složení speciálně navržené pro krmení dialyzovaných pacientů.
- Snazší vstřebávání bílkovin, energie a dalších živin díky emulzní formě produktu a kompletní syrovátkové bílkovině.
- Má nejnižší fosfor-proteinový koeficient ze všech dostupných potravinářských produktů v dietě dietní tabulky č. 7G a nízký obsah draslíku, což je důležitý prognostický faktor pro pacienty s chronickým selháním ledvin ovlivňující přežití, morbiditu a úroveň rehabilitace.
- Pokud nahradíte jedno jídlo dialyzovaného pacienta 2-3 baleními Renilonu, pacient bude moci přijmout kompletní bílkovinu, kterou potřebuje ve správném množství a omezit příjem fosforu na 1,4násobek a příjem draslíku na 1,3násobek.
- Může to být jediný zdroj energie.
Největší množství fosforu spotřebovaného v potravě je vylučováno ledvinami (800–900 mg z 1200–1500 mg), zbytek stolicí (400–600 mg). V ledvinách, v epitelu proximálních tubulů, dochází k reabsorpci filtrovaného fosforu pomocí sodíkově závislých transportérů – IIa, IIc a PIT2. Hlavními hormony, které regulují homeostázu fosforu v těle, jsou parathormon (PTH), produkovaný příštítnými tělísky, a fibroblastový růstový faktor 23 (FGF-23), produkovaný osteoblasty (buňky růstu kostí, prekurzory osteocytů) a osteocyty v kostech. . U zdravých jedinců způsobuje zvýšení příjmu potravin obsahujících fosfor kompenzační zvýšení produkce PTH a FGF-23 ke zvýšení fosfaturie snížením exprese tubulárních přenašečů fosforu. Kromě toho FGF-23 snižuje produkci kalcitriolu (1,25 (OH)2 D3) v renální tkáni inhibicí 1α-hydroxylázy a stimulací 24-hydroxylázy, a tím snižuje množství fosforu absorbovaného ve střevě [2, 3 ]. Následná studie zdravotníků, která byla provedena mezi 1 261 lidmi. s převahou jedinců se zachovanou funkcí ledvin potvrdili přítomnost přímého vztahu mezi příjmem fosforu v potravě a hladinou FGF-23 v krvi [4].
Mezi příčinami, které způsobují rozvoj hyperfosfatemického syndromu, jako je idiopatická hyperparatyreóza, pseudohypoparatyreóza, nedostatek FGF-23, rozpad nádorů a další, zaujímá zvláštní místo poškození ledvin vzhledem k trvalému nárůstu počtu pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD ) okolo světa. Snížení vylučování fosforu v moči a zvýšení jeho koncentrace v krvi se rozvíjí, když se filtrační funkce ledvin sníží na stadia 4 a 5 CKD, tj. když je rychlost glomerulární filtrace (GFR) nižší než 30 ml/min/1,73 m2. Bylo zjištěno, že před dosažením této hodnoty GFR je normofosfatemie udržována hyperprodukcí FGF-23, která je za přítomnosti renální patologie pozorována již při počátečním poklesu vylučovací funkce dusíku ledvinami – od 2. CKD (GFR méně než 90 ml/min/1,73 m2), a mnohem převyšuje tvorbu samotného PTH (obr. 1) [5].
Za jednu z počátečních vazeb v patogenezi hyperfosfatemie byl považován pokles tvorby kalcitriolu v postižených (sklerotických) ledvinách. Současně s rozvojem hypokalcémie klesá absorpce vápníku ve střevě, která stimuluje tvorbu PTH. Na druhé straně PTH, kromě zvýšení vylučování fosforu ledvinami, zvyšuje reabsorpci vápníku v tubulech a absorpci vápníku ve střevě indukcí syntézy kalcitriolu. Výsledkem působení PTH je zvýšení koncentrace vápníku v krvi a snížení obsahu vápníku v kostech (demineralizace kostní matrix) a fosforu v krvi. Iniciátorem rozvoje sekundární hyperparatyreózy však podle moderních koncepcí může být FGF-23, jehož zvýšená produkce již v časných stádiích CKD potlačuje tvorbu kalcitriolu ledvinami a spouští tak mechanismus „hypokalcémie – hyperprodukce PTH“. Předpokládá se, že zvýšení koncentrace cirkulujícího FGF-23 se snížením filtrační funkce ledvin má také retenční charakter, protože ke katabolismu a degradaci FGF-23 dochází v renální tkáni [2–5]. Je třeba si uvědomit, že u pacientů podstupujících dialyzační léčbu jeho hladina v krvi překračuje fyziologickou hladinu 1krát [000]. Navíc při selhání ledvin je eliminován jeden možný pozitivní účinek FGF-6 – suprese exprese genu PTH v příštítných tělíscích stimulací mitogenem aktivované proteinkinázy (MAPK). Je to způsobeno poklesem množství hlavního koreceptoru FGF-23, Klotho, při uremii, který tvoří aktivní komplex FGF-23-Klotho-receptor (FGFR23c) v příštítných tělískách a ledvinách, a inaktivací lysinů. v tomto komplexu [1, 5]. Nedávné studie ukázaly, že zvýšený FGF-7 je spojen s progresí renálního selhání, hypertrofií levé komory a zvýšenou mortalitou na kardiovaskulární příhody u pacientů s CKD [23].
Epidemiologické studie prokázaly, že zvýšení sérového fosforu je přímo a nezávisle spojeno s celkovou a kardiovaskulární mortalitou u pacientů s predialyzačním CKD a dialýzou [9]. Role hyperfosfatemie v přežití pacientů s CKD na dialýze byla přesvědčivě prokázána ve velké retrospektivní studii založené na US Renal Data System a Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave [10]. Studie zjistila, že relativní riziko úmrtí ze všech příčin s hladinou fosforu v séru vyšší než 6,5 mg/dl (2,09 mmol/l) bylo 1,27 ve srovnání s populací pacientů s hodnotou sérového fosforu 2,4 (0,77 mmol) /l) až 6,5 mg/dl. Rizikovými faktory pro zvýšení hladiny fosforu v krvi, kromě hyperkreatininémie, přitom byl vznik konečného selhání ledvin v mladém věku, přítomnost diabetes mellitus, ženské pohlaví a kouření. Podobné riziko úmrtí (1,27 (95% CI 1,02–1,58)) bylo zjištěno ve studii CARE (Cholesterol And Reccurent Events) u 4 127 pacientů s infarktem myokardu na každý 1 mg/dl zvýšení hladiny fosforu v krvi (0,32 mmol/l ) [11] Studie provedené mezi pacienty s CKD jasně prokázaly, že sérový fosfor přesahující 3,5 mg/dl (1,13 mmol/l) byl spojen s významným zvýšením rizika úmrtí a jeho zvýšení na každý 1 mg/dl jej zvýšilo o 18 % [12, 13].
Populační studie The Framingham Offspring Study ukázala, že s každým zvýšením fosforu o 1 mg/dl se zvyšuje riziko rozvoje kardiovaskulárních příhod (angina pectoris, srdeční selhání (HF), mozková mrtvice, onemocnění periferních tepen) [1,31]. U 95 % účastníků 1,05leté prospektivní studie CARDIA (Coronary Artery Risk in Young Adults) bylo zjištěno, že výchozí hladiny sérového fosforu jsou silně spojeny s kalcifikací koronárních tepen [1,63]. Byla identifikována úzká souvislost mezi hyperfosfatemií a hypertrofií levé komory (LK), jejíž vznik je prediktorem mortality u pacientů s CKD. Mezi 14 pacienty ve stadiu 10–15 CKD (průměrná hodnota fosforu byla 15 mmol/l) byla tedy nalezena souvislost mezi zvýšeným sérovým fosforem a indexem hmotnosti myokardu levé komory (LVMI), měřeným pomocí magnetické rezonance [208]. Navíc i vysoké normální hladiny fosforu v krvi v referenčním rozmezí byly spojeny se zvýšeným rizikem rozvoje hypertrofie LK, které bylo 2 (4% CI 1,1–16) u 1,27 95 mladých lidí s normální funkcí ledvin [1,09]. Riziko rozvoje srdečního selhání se zvýšilo 1,47krát na každé zvýšení hladiny fosforu v krvi o 4 mg/dl u 055 17 účastníků studie bez srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin, která posuzovala souvislost mezi hladinami fosforu v krvi a echokardiografickým průkazem hypertrofie LK [1,74].
Kromě zhoršení arteriální poddajnosti a zvýšení arteriální tuhosti je hyperfosfatemie úzce zapojena do mechanismů rozvoje a progrese vaskulární kalcifikace, včetně mineralizace buněk hladkého svalstva cév (VSMC) prostřednictvím toku fosforu přes sodík-dependentní transportéry, apoptózy VSMC a suprese. diferenciace monocytů/makrofágů na buňky podobné osteoklastům, zvýšené hladiny FGF-23 a změněná exprese Klotho koreceptoru. Cévní kalcifikace, jako výsledek poruchy metabolismu minerálů, je úzce spojena se zvýšenou kostní resorpcí a adynamickou kostní remodelací, ale často předchází kostním změnám. V důsledku toho hyperfosfatemie a změny v rovnováze induktorů a inhibitorů kalcifikace, přítomnost systémového zánětu a oxidativní stres přispívají ke vzniku mediakalcinózy u CKD [19–22]. Stejně jako ve výše uvedené práci CARDIA zjistila studie MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) souvislost mezi hyperfosfatemií a kalcifikací. U 439 pacientů s chronickým onemocněním ledvin v mladém a středním věku s normální funkcí ledvin bylo tedy zvýšení sérových hladin fosforu na každý 1 mg/dl spojeno se zvýšením tvorby kalcifikace koronárních tepen o 21 %, kalcifikace aorty a mitrální chlopně o 25 %. 62 %, respektive 23 % [XNUMX•].
Hyperfosfatemie přispívá nejen k progresi selhání ledvin (zdvojnásobení hladiny kreatininu v krvi, nástup konečného selhání ledvin), ale také ke snížení nefroprotektivního účinku inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu ramiprilu, což bylo prokázáno v REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy Study) studie zahrnující 331 pacientů s CKD s albuminurií a s GFR od 20 do 70 ml/min/1,73 m2 [24]. Kromě toho studie Framingham Heart Study ukázala, že hladiny fosforu v séru překračující limit 2,5–3,49 mg/dl (0,80–1,13 mmol/l) zvýšily riziko rozvoje CKD 2,14krát (95). % CI 1,07–4,28), což potvrzují údaje ze studie NHANES III (Třetí národní průzkum zdraví a výživy), která zjistila, že zvýšení fosforu o více než 4 g/dl (1,29 mmol/l) zvýšilo relativní riziko rozvoje konečného stadia selhání ledvin 1,9krát (95% CI 1,03–3,53) [25].
V současnosti zaujímá sledování hladiny fosforu v krvi u pacientů s CKD jedno z předních míst v komplexu léčebných a dietních opatření u pacientů s CKD. Cílová hodnota fosforu v krvi u pacientů v předdialyzačním stadiu CKD a na dialýze by neměla překročit 1,45 mmol/l [1]. Hlavními opatřeními ke korekci hyperfosfatémie jsou úprava stravy (omezení fosforu na 0,8–1 g denně, ve zvláštních případech až 0,4–0,7 g) a použití vazačů fosfátů. Teoreticky by měla být doporučena hypofosfátová dieta již od 3.–4. stadia CKD, a to i při absenci zvýšení hladiny fosforu v krvi podle laboratorních údajů. Studie ukázaly, že nízký příjem fosfátů v potravě, včetně vegetariánské stravy, vedl k normalizaci hladin fosforu v krvi, snížení fosfaturie a sérových hladin FGF-23 [26]. Omezení fosforu v konzumovaných potravinách je však velmi obtížné kvůli velmi vysokému obsahu fosforečnanů v moderních potravinách a nápojích a absenci množství fosforečnanů v popisu obsahu potravinářských výrobků. Přítomnost fosfátů v proteinových potravinách nutí u dialyzovaných pacientů omezovat množství bílkovin, tj. u obtížně kontrolovatelné hyperfosfatémie je nutné brát v úvahu fosfor-proteinový koeficient produktu.
Působení většiny vazačů fosfátů je založeno na kombinaci léčiva s fosforovými ionty s dalším vysrážením ve střevě, ve formě nerozpustných a nevstřebatelných komplexů, které jsou vylučovány stolicí [5]. Prvními fosfátovými pojivy, používanými od 1970. let 0,1. století, jsou přípravky obsahující hliník (Al) (hlinité soli). Dalším účinkem hydroxidu hlinitého při regulaci poruch metabolismu fosforu je jeho schopnost tvořit „sloučeninu“ s fosforovými ionty v krvi, která samotný fosfor maskuje. Přestože byly soli hliníku vysoce účinné, při nahromadění (27 % Al se vstřebá ve střevech) vedly k intoxikaci hliníkem. To se projevuje kognitivní poruchou (Al proniká hematoencefalickou bariérou), rozvojem osteomalacie (Al blokuje mineralizaci osteoidu) a zvýšenou anémií (Al se váže na feritin a transferin) [2]. V současné praxi se používají krátkodobě (4–XNUMX týdny) jako „ambulance“, kdy je potřeba rychle odstranit nadměrnou hyperfosfatemii.
Soli vápníku a hořčíku jsou široce používány jako pojiva fosfátů. Jedním z nežádoucích účinků kalciových solí je rozvoj perzistující hyperkalcémie u každého druhého pacienta, zvláště v kombinaci s analogy vitaminu D, která podporuje procesy kalcifikace tkání [28]. Maximální denní dávka léčiv by tedy neměla být vyšší než 1,5 g elementárního vápníku denně za podmínky dynamické kontroly hladiny vápníku v krvi [1]. Uhličitan vápenatý má dlouhou dobu rozkladu, v kyselém prostředí žaludku (pH 5,0) se váže s fosforem, alkalizuje ho a tam částečně ztrácí účinnost díky konkurenci vodíkových iontů s fosforem. Proto může být účinek uhličitanu vápenatého omezen, pokud pacienti s CKD užívají inhibitory protonové pumpy. Výhodou octanu vápenatého je, že způsobuje 3x menší hyperkalcémii a váže fosfor mnohem účinněji než uhličitan vápenatý, ale způsobuje větší počet nežádoucích účinků z gastrointestinálního traktu. Méně používané vápenaté soli jsou alginát vápenatý, laktát vápenatý a ketoglutarát vápenatý [5].
Alternativou k vazačům fosfátů s obsahem hliníku a vápníku, avšak méně účinnou, jsou přípravky obsahující hořečnaté soli. Ačkoli některé studie ukázaly, že tyto léky chrání před vaskulární kalcifikací a zlepšují tloušťku karotidové intimy-media u pacientů na dialýze, jejich účinek zůstává neúplně prozkoumán. Experiment ukázal, že hořčík má negativní vliv na vaskulární kalcifikaci a osteogenní diferenciaci tím, že zvyšuje a obnovuje aktivitu potenciálních kanálových receptorů jako je melastatin 7 a zvyšuje expresi antikalcifikačních proteinů (osteopontin, kostní morfogenetický protein (BMP-7) a Gla protein) a také snižuje hladiny PTH v séru. Nový kombinovaný fosfátový vazač, sestávající z octanu vápenatého a uhličitanu hořečnatého, prokázal u dialyzovaných pacientů dobrý fosfát-vazebný efekt, s výjimkou mírného zvýšení celkového vápníku v krvi beze změny jeho ionizované frakce a rozvoje asymptomatické hypermagnezémie [5]. .
Lantana carbonate, objevený v roce 1839, byl teprve nedávno úspěšně použit v USA a Evropě. Kromě nepřítomnosti vápníku v něm je jednou z výhod léku to, že k jeho vazbě fosforu může dojít při hodnotách pH v rozmezí od 1 do 7, to znamená, že je stejně účinný v kyselém prostředí žaludku a při vyšším pH dvanáctníku a tenkého střeva. Kromě toho je uhličitan lanthanitý vysoce nerozpustná sloučenina a pouze 0,001 % léčiva se absorbuje ve střevě. Při jeho předepisování je nutné vzít v úvahu, že lék má vlastnost inhibovat cytochrom 450, což může vést k narušení metabolismu různých farmakologických léků [5].
Jedním z účinných vazačů fosfátů nedávno registrovaných v Rusku je sevelamer hydrochlorid, syntetický, ve vodě nerozpustný polymer, který neobsahuje vápník (poly(allylamin hydrochlorid)). Droga se kromě vysoce účinného fosfor-vazného účinku kombinuje se žlučovými kyselinami v gastrointestinálním traktu, což je považováno za příčinu poklesu hladiny lipoproteinů s nízkou hustotou v krvi. Studie zahájené společností Genzyme Corp. nepotvrdily vazbu sevelamer hydrochloridu na běžně používaná lipofilní léčiva, jako jsou enalapril, metoprolol, digoxin a warfarin [29, 30]. Navíc použití sevelamer hydrochloridu vedlo ke zlepšení kompliance arteriální stěny u hemodialyzovaných pacientů. Takže, brát drogu po dobu 11 měsíců. přispěl k významnému snížení rychlosti pulzní vlny, což je do značné míry vysvětleno nedostatkem vápníku v léku [31, 32]. Tyto dodatečné účinky léku mohou zpomalit rozvoj aterosklerózy a vaskulární kalcifikace, snížit výskyt nežádoucích kardiovaskulárních komplikací, a tím snížit celkovou i kardiovaskulární mortalitu v populaci pacientů s CKD.
Nejnovější údaje o účinnosti různých vazačů fosfátů budou získány z nedávno dokončené klinické studie „Double Blind Randomized Placebo Trial of Maintenance of Normal Serum Phosphorus in CKD“ (srovnání účinku octanu vápenatého, uhličitanu lanthanitého, sevelamer hydrochloridu s placebem na arteriální ztuhlost a koronární kalcifikaci u pacientů s CKD s GFR 20–45 ml/min/1,73 m2), „Účinky vazby fosfátů se sevelamerem u chronického onemocnění ledvin stadia 3“ (studování účinku sevelamer hydrochloridu ve srovnání s placebem na LVMI a arteriální tuhost) a studie „Impact of Phosphate Reduction On Vascular End-points in CKD“ zahájená na konci roku 2011 (hodnotící vliv uhličitanu lanthanitého na arteriální tuhost a kalcifikaci aorty u pacientů s CKD stadia 3b a 4) [33–35 ].
Včasný záchyt hyperfosfatemie, předepisování hypofosfátové diety a předepisování moderních účinných fosfor vážících léků s pečlivým sledováním ukazatelů rovnováhy fosfor-vápník je tedy jedním z počátečních dietetických a terapeutických přístupů k prevenci rozvoje těžkých invalidizujících komplikací nejen z minerálně-kostního metabolismu, ale i kardiovaskulárního systému.
