Lidská africká trypanosomiáza, nazývaná také spavá nemoc, je parazitární onemocnění přenášené vektory. Jeho původci jsou prvoci rodu trypanozom, přenášení na člověka kousnutím mouchy tse-tse (Glossina) infikované parazitem od infikovaných lidí nebo zvířat.
Moucha tse-tse pochází ze subsaharské Afriky a jen několik druhů může tuto nemoc přenášet. Nejnáchylnější k infekci jsou obyvatelé venkovských oblastí, kteří se zabývají zemědělstvím, rybolovem, chovem dobytka nebo lovem. ATC se přitom nenachází v mnoha oblastech, kde moucha tse-tse žije. Onemocnění má ohniskovou distribuci a může pokrýt jednu vesnici až celý region, přičemž výskyt se může lišit v závislosti na lokalitě.
Formy lidské africké trypanosomiázy
ATP má dvě formy v závislosti na poddruhu parazitického patogenu:
- Trypanosoma brucei gambiense nalezený ve 24 zemích západní a střední Afriky, je původcem 92 % hlášených případů a způsobuje chronická onemocnění. Osoba může být nositelem infekce po mnoho měsíců nebo dokonce let, aniž by vykazovala jakékoli vážné známky nebo příznaky onemocnění. Závažné příznaky se často objevují v pozdní fázi onemocnění, kdy je postižen centrální nervový systém.
- Trypanosoma brucei rhodesiense, který představuje 8 % hlášených případů, se vyskytuje ve 13 zemích východní a jižní Afriky a způsobuje akutní onemocnění. První známky a příznaky se objevují několik týdnů nebo měsíců po infekci. Nemoc se rozvíjí rychle, má podobu multiorgánové invaze, včetně postižení mozku.
Americká trypanosomiáza neboli Chagasova choroba se vyskytuje především v Latinské Americe. Jeho původce patří do jiného podrodu trypanozoma, je přenášen jinými vektory a způsobuje onemocnění, jehož vzorec se výrazně liší od APT.
Zvířecí trypanosomiáza
Jiné trypanozomy jsou patogenní pro divoká a domácí zvířata. V Africe se trypanosomiáza u skotu nazývá Nagana. Trypanosomiáza domácích zvířat vážně brání hospodářskému rozvoji ve venkovských oblastech.
Domácí a divoká zvířata fungují jako hlavní rezervoár patogenů pro člověka T. b. Rhodesiense. Nakazit se mohou i zvířata T.b. gambiense a potenciálně hrají roli rezervoáru, i když v menší míře, která nebyla spolehlivě stanovena.
Zátěž nemocí a oblast distribuce
APT představuje nebezpečí především pro nedostatečně obsluhované obyvatele odlehlých venkovských oblastí, kde je diagnostika a léčba onemocnění obtížná. Tytéž populace jsou ovlivněny válčením, vysídlením a chudobou, což jsou faktory, které přispívají k přenosu.
Během minulého století došlo k několika epidemiím této nemoci:
- epidemie v letech 1896–1906 postihující především Ugandu a povodí řeky Kongo;
- epidemie ve 1920. letech XNUMX. století, která postihla několik zemí;
- epidemie, která trvala od roku 1970 do konce 1990. let.
Boj s epidemií z roku 1920 prováděly mobilní týmy, které zkoumaly miliony lidí. Do poloviny 1960. let 5000. století. šíření ASP se podařilo dostat pod kontrolu a na celém kontinentu bylo ročně hlášeno méně než 1970 1998 případů. S oslabením dozoru se výskyt opět zvýšil a do roku 40 dosáhl v několika regionech epidemických rozměrů. V roce 000 bylo hlášeno téměř 300 000 případů a celkový počet nediagnostikovaných a neléčených případů se odhadoval na 50 XNUMX. V některých venkovských komunitách v Angole, Demokratické republice Kongo a Jižním Súdánu byla prevalence onemocnění až XNUMX %. V těchto komunitách se ATC stala první nebo druhou hlavní příčinou úmrtí.
V 1990. letech 2020. století. a na počátku 2030. století se díky úsilí WHO, implementaci národních protiepidemických programů, bilaterální spolupráci a aktivitám nevládních organizací podařilo zvrátit trend rostoucí incidence a WHO Roadmap for the Control zanedbávaných tropických nemocí stanovila do roku XNUMX za cíl odstranit nemoc jako problém veřejného zdraví a do roku XNUMX zcela přerušit její přenos (nula případů).
V důsledku pokračujícího úsilí o kontrolu APT dosáhla incidence historických minim – méně než 2000 2017 případů v roce 1000 a méně než 2018 2022 případů v roce 2016 – a zůstala pod touto hranicí až do roku 2020. V letech 55–3 Populace ohrožená APT byla odhadnuta na XNUMX milionů, z nichž pouze XNUMX miliony byly ve středně vysokém až vysokém riziku.
Výskyt APT se mezi zeměmi a regiony velmi liší. Za posledních pět let:
- 61 % případů bylo hlášeno v DRC (průměrně 522 případů za rok);
- Angola, Středoafrická republika, Čad, Kongo, Gabon, Guinea, Malawi a Jižní Súdán měly každý 10–100 případů, zatímco Kamerun, Pobřeží slonoviny, Rovníková Guinea, Uganda, Tanzanie, Etiopie a Zambie měly každý 1–10 případů ;
- v Burkině Faso, Ghaně, Keni, Nigérii a Zimbabwe byly v posledním desetiletí zjištěny sporadické případy;
- v Beninu, Botswaně, Burundi, Gambii, Guineji-Bissau, Libérii, Mali, Mosambiku, Namibii, Nigeru, Rwandě, Senegalu, Sieře Leone, Svazijsku a Togu nebyly po dobu více než 10 let hlášeny žádné případy. V některých z těchto zemí se zdá, že přenos ATV ustal, ale ještě nebylo provedeno komplexní posouzení situace.
Mechanismus přenosu a příznaky
ATV přenášejí především mouchy tse-tse. Další možné cesty přenosu jsou:
- přenos z matky na dítě: trypanozomy mohou procházet placentární bariérou a infikovat plod;
- mechanický přenos infekce jiným hmyzem sajícím krev je možný, ačkoli epidemiologický význam této cesty infekce je se vší pravděpodobností minimální;
- náhodná infekce laboratorního personálu v důsledku poranění kontaminovanou jehlou; A
- pohlavní přenos parazita, zaznamenaný jednou.
Trypanosomy se nejprve množí v podkoží, krvi a lymfě. Jedná se o tzv. hemolymfatické (první) stadium onemocnění, které se vyznačuje záchvaty horečky, bolestí hlavy, zduřením lymfatických uzlin, bolestmi kloubů a svěděním.
Následně paraziti přes hematoencefalickou bariéru infikují centrální nervový systém a způsobí meningoencefalitické (druhé) stadium onemocnění. V této fázi se obvykle objevují nejzřetelnější známky a příznaky ATS: změny chování, zmatenost, senzorické poruchy a nekoordinace. Důležitým příznakem v této fázi je porucha spánkového cyklu, která dává nemoci jméno. Pokud se APT neléčí, je obvykle fatální, i když byly popsány případy spontánního zotavení.
diagnostika
Diagnostika se provádí ve třech fázích:
- screening k detekci možné infekce pomocí sérologických testů (možné pouze pro T.b. gambiense) a vyšetření na klinické příznaky;
- potvrzení diagnózy mikroskopickým průkazem parazita v tělesných tekutinách; A
- stanovení stupně rozvoje onemocnění klinickým vyšetřením pacienta a v případě potřeby rozborem mozkomíšního moku získaného lumbální punkcí.
Aby se předešlo potřebě složitých a závažných léčebných metod, měla by být diagnóza provedena co nejdříve, před rozvojem neurologického stadia onemocnění.
Dlouhodobý a relativně asymptomatický průběh I. stadia APT způsobený T.b. gambiense, je jedním z důvodů pro provádění aktivního screeningu epidemiologicky znevýhodněných populací s cílem včas identifikovat pacienty a přijmout opatření, aby přestali být rezervoáry infekce. Komplexní populační screening vyžaduje značné finanční investice do lidských a materiálních zdrojů. V Africe, zejména v odlehlých oblastech, je těchto zdrojů často nedostatek. V důsledku toho někteří infikovaní lidé zemřou ještě před zahájením diagnózy a léčby.
Léčba
Výběr typu léčby závisí na formě a stadiu onemocnění. Čím dříve léčba začne, tím větší je šance na úplné uzdravení. Vzhledem k tomu, že parazit může zůstat životaschopný a způsobit recidivu onemocnění i mnoho měsíců po ukončení terapie, je pro posouzení účinnosti léčby zapotřebí období sledování v délce až 24 měsíců, během něhož se klinická vyšetření a laboratorní testy, včetně v některých případech cerebrospinálních provádí se vyšetření tekutin.
K léčbě onemocnění ve druhé fázi je nutné použít léky, které mohou procházet hematoencefalickou bariérou.
WHO dostává všechny léky na léčbu trypanosomálních infekcí zdarma od výrobců a bezplatně je distribuuje v endemických zemích. V roce 2019 vydala WHO nové pokyny pro léčbu gambijské formy APT (v angličtině). K terapii se používá šest léků.
S gambijskou formou ATC:
- pentamidin, intramuskulárně – v první fázi je pacienty zpravidla dobře tolerován;
- Eflornithin, intravenózně, je mnohem bezpečnější než melarsoprol, účinný pouze pro gambijskou formu APT. Obvykle se předepisuje v kombinaci s nifurtimoxem (jako součást kombinované terapie nifurtimox-eflornitin, NECT), i když může být také použit jako monoterapie. Vyžaduje komplexní dávkovací režim;
- nifurtimox, perorálně – ve druhé fázi pouze jako součást režimu NECT, který je kratší, poskytuje čtyřikrát méně injekcí eflornithinu a je bezpečnější a účinnější ve srovnání s monoterapií eflornitinem. WHO dodává léky pro terapii NECT do endemických zemí zdarma, včetně veškerého spotřebního materiálu nezbytného pro jejich použití;
- fexinidazol, perorálně – v první a mírné druhé fázi. Pro zajištění terapeutického účinku se lék užívá pouze po požití pevné stravy a pod dohledem speciálně vyškoleného zdravotnického personálu.
S rhodéskou formou ATC:
- suramin, intravenózně – v první fázi. Může způsobit nežádoucí vedlejší účinky, včetně nefrotoxicity a alergických reakcí;
- melarsoprol, intravenózně – ve druhé fázi. Je to derivát arsenu a má mnoho vedlejších účinků, z nichž nejzávažnější je reaktivní encefalopatie, která je ve 3–10 % případů smrtelná.
Činnosti WHO
Od roku 2001 WHO prostřednictvím partnerství veřejného a soukromého sektoru s nadací Sanofi Foundation a Bayer HealthCare zavedla řadu aktivit v rámci svého programu dohledu a kontroly APT.
Dary od Sanofi a Bayer umožňují WHO dodávat léky proti trypanozomům zdarma do zemí po celém světě ve spolupráci s logistickým týmem Lékařů bez hranic, aby bylo zajištěno, že zásilky budou přepravovány s kontrolovanou teplotou.
Vědci mohou využít vzorkovou banku biomateriálů WHO k vývoji nových a levných diagnostických nástrojů. Banka sídlí v Pasteurově institutu v Paříži a obsahuje vzorky odebrané pacientům s gambijskou a rhodéskou formou APT a také od neinfikovaných kontrol.
Atlas ATS, společně vytvořený WHO a FAO, shromažďuje georeferenční epidemiologická data na úrovni vesnice.
Síť WHO pro eliminaci ASP koordinuje úsilí všech zúčastněných stran, včetně národních programů kontroly ASP, mezinárodních a nevládních organizací, akademické obce a dárců. Podskupiny vytvořené sítí se zaměřují na aspekty ASP, jako je diagnostika, léčba, vektorová kontrola, sociální a kulturní otázky, programové řízení a výzkum.
Prostřednictvím Programu kontroly africké trypanosomiázy (ATCP) WHO spolupracuje s FAO, MAAE a Africkou unií.
WHO podporuje národní programy v následujících oblastech:
- zlepšení, koordinace a zajištění kontinuity anti-ATV aktivit;
- zajištění přístupu k diagnostickým službám a nejúčinnějším dostupným léčebným režimům;
- školení personálu na různých úrovních;
- zajištění odpovídajícího dohledu nad ASP a reakce na ohniska.
Trypanosomiáza je další onemocnění způsobené prvoky, konkrétně prvoky rodu Trypanosom.
Pro člověka jsou patogenní T.brucei a T.cruzi, které obývají různá území a jsou přenášeny různým hmyzem.
Trypanosomiáza způsobená T. brucei se také nazývá africká nebo spavá nemoc, název naznačuje, ve které oblasti je endemický.
Světová zdravotnická organizace si dala za cíl eliminovat africkou trypanosomiázu a v důsledku snahy o kontrolu infekce počet hlášených případů celosvětově za posledních 20 let prudce poklesl (>95 %).
Existují dvě formy africké trypanososmózy – gambijská (způsobená T.b.gambiense, běžná v západní a střední Africe) a rhodéská (způsobená T.b.rhodesiense, endemický ve východní Africe).
Tyto formy mají své vlastní vlastnosti:
U gambijské trypanosomiázy je primárním hostitelem člověk a sekundárním hostitelem prasata. Přenašečem patogenu je moucha tse-tse (žije v houštinách vegetace podél břehů řek a potoků a je nejaktivnější během denního světla).
U rhodéské formy jsou hlavními hostiteli a zdrojem infekce zvířata (antilopy, skot, ovce) a méně často i lidé. Původce rhodéské trypanosomiázy přenášejí i mouchy tse-tse, ale ty, které žijí v savanách a savanových lesích, jsou světlomilnější a méně náročné na vláhu.
Člověk se nakazí kousnutím mouchy tse-tse, která obsahuje ve slinných žlázách invazivní formy trypanozomů (to znamená, že trypanosomóza je onemocnění přenášené vektory, ale dochází i k vertikálnímu přenosu infekce – z matky na plod).
Po kousnutí mouchou se trypanosomy namnoží v podkožním tuku (v místě vstupní brány infekce se vytvoří chancre), po několika dnech se šíří lymfatickými a krevními cévami a následně pokračují v parazitování orgánů a tkání, tzv. hlavními jsou lymfatický systém, centrální nervový systém a srdce. Protilátky produkované v reakci na zavlečení parazita potlačují jeho reprodukci, ale v důsledku změn v kombinaci glykoproteinů na jejich povrchu se trypanosomy mohou vyhnout imunitní reakci hostitele a spustit nový reprodukční cyklus, který je spojen se střídáním exacerbací a remise onemocnění.
Nemocný je nakažlivý od 10. dne po kousnutí a po celou dobu klinických projevů.
Klinické projevy mají tři stadia: kožní, hemolymfatické a stadium centrálního nervového systému. Klinický obraz rhodéské trypanosomiázy je charakterizován akutnějším a závažnějším průběhem a časným poškozením centrálního nervového systému, prognóza je závažnější.
V kožním stádiu se může v místě kousnutí mouchou tse-tse během několika dnů až 2 týdnů vytvořit papule. Vyvine se do tmavě červeného, bolestivého, pevného uzlu, který může ulcerovat (trypanosomální chancroid). Chancroid je častější při infekci T. b. rhodesiense a spíše mezi turisty než mezi domorodým obyvatelstvem.
Hemolymfatické stadium se vyvíjí během několika měsíců během infekce T. b. gambiense a několik týdnů – při infekci T. b. Rhodesiense. Charakterizovaná intermitentní horečkou, bolestmi hlavy, zimnicí, bolestí svalů a kloubů, hyperestezie, lymfadenopatie a otok obličeje. U pacientů se světlou pletí může být pozorována erytematózní vyrážka ve formě prstencového erytému o průměru až 7-10 cm. Gambijská forma je charakterizována Winterbottomovým příznakem (zvětšené lymfatické uzliny v zadním krčním trojúhelníku).
Stádium poškození centrálního nervového systému u gambijské formy trvá několik měsíců až několik let po propuknutí akutního onemocnění. U rhodéské formy je onemocnění rychlejší a k poškození nervového systému často dochází během několika týdnů. Poškození centrálního nervového systému způsobuje přetrvávající bolesti hlavy, neschopnost se soustředit, změny chování (např. progresivní únava a lhostejnost), denní ospalost, třes, ataxii a nakonec kóma. Bez léčby nastává v případě T. b. smrt během několika měsíců od začátku onemocnění. rhodesiense a 2-3 roky v případě T. b. gambiense. Bez léčby pacienti umírají v kómatu na vyčerpání nebo sekundární infekce.
K diagnostice trypanosomiázy se používá světelná mikroskopie krve (tenký nebo tlustý nátěr) nebo tečkovaných lymfatických uzlin. Koncentrace trypanozomů v krvi je často nízká, takže různé koncentrační techniky zvyšují citlivost diagnostických metod. Sérologické vyšetření je často neinformativní.
Všichni pacienti s africkou trypanosomiázou by měli podstoupit lumbální punkci a vyšetření mozkomíšního moku, aby se určilo stadium onemocnění. Při zapojení CSF do patologického procesu je pozorováno zvýšení hladin lymfocytů (≥ 6 buněk/μl), celkového proteinu a nespecifických IgM.
Léčba africké trypanosomiázy závisí na typu patogenu a stadiu onemocnění.
K prevenci africké trypanosomiázy je nutné vyhýbat se endemickým oblastem a chránit se před kousnutím mouchou tse-tse. Měli byste nosit uzavřené oblečení a používat repelenty.
Americká trypanosomiáza (neboli Chagasova choroba) je způsobena T. cruzi. Onemocnění je charakterizováno chronickým průběhem s primárním poškozením srdce, gastrointestinálního traktu a nervového systému.
Trypanosoma cruzi je přenášena štěnicemi z podčeledi Triatominae (štěnice líbající) a je endemická v Jižní a Střední Americe, Mexiku a zřídka ve Spojených státech. Mezi hostitele patří kromě lidí domácí psi, vačice, pásovci, krysy, mývalové a mnoho dalších zvířat. K přenosu dochází mnohem méně často konzumací třtinové šťávy nebo potravy kontaminované infikovanými štěnicemi nebo jejich výkaly, transplacentárně z infikované matky na plod nebo prostřednictvím krevní transfuze či transplantace orgánů od infikovaného dárce.
Patogeneze onemocnění je podobná jako u africké trypanosomiázy.
Klinicky se Chagasova choroba vyskytuje ve třech stádiích: akutní, latentní a chronické.
Akutní Chagasova choroba v endemických oblastech se obvykle vyskytuje u dětí a může být asymptomatická. Příznaky se mohou objevit 1–2 týdny po infekci. V místě průniku parazita se objeví erytematózní kožní léze. Pokud je místem invaze spojivka, vzniká jednostranný periokulární edém s konjunktivitidou a zvětšením lymfatických uzlin umístěných před boltcem (příznak Romagna).
Akutní Chagasova choroba je u malého procenta pacientů smrtelná. Akutní myokarditida se srdečním selháním nebo meningoencefalitidou vede ke smrti. U ostatních symptomy ustoupí bez léčby.
Primární akutní Chagasova choroba u pacientů s pokročilou infekcí HIV se může vyskytovat v těžké a atypické formě – nejen s kožními lézemi, ale i se vznikem mozkového abscesu.
Latentní stadium nemá klinické projevy a lze jej odhalit pouze screeningovým sérologickým vyšetřením.
Chronická Chagasova choroba se rozvíjí u 20–30 % pacientů po latentní fázi, která může trvat roky až desetiletí. S největší pravděpodobností je to usnadněno autoimunitní reakcí těla s převládajícím poškozením srdce a gastrointestinálního traktu.
Srdeční poruchy se obvykle projevují jako poruchy vedení, včetně blokády pravého raménka nebo bloku levého předního raménka. Chronická kardiomyopatie často vede ke slabé dilataci všech srdečních dutin, apikálním aneuryzmatům a progresi poškození převodního systému srdce. Pacienti pociťují srdeční selhání, synkopu a náhlou smrt v důsledku srdeční blokády, komorové arytmie nebo tromboembolie.
Poškození gastrointestinálního traktu se projevuje jako megaesophagus, dysfagie, která může vést k plicním infekcím nebo těžké podvýživě. Nebo megakolon, který vede k neprůchodnosti střev.
Pro diagnostiku v akutní fázi onemocnění je informativní analýza tenkých a tlustých krevních nátěrů a mikroskopie obarvených preparátů punkce lymfatických uzlin. Naproti tomu latentní infekce nebo chronické onemocnění je charakterizováno malým počtem parazitů v krvi, a proto lze použít koncentrační metody. Sérologické testy lze použít jako screeningové testy, pozitivní výsledek vyžaduje další vyšetření.
Antiparazitární léčba je indikována u všech případů onemocnění v akutním stadiu, u pacientů s vrozenou formou onemocnění nebo s reaktivovanou infekcí a také u dětí do 18 let v latentním stadiu onemocnění. Čím je pacient mladší a čím dříve je léčba zahájena, tím je pravděpodobnější, že povede k parazitologickému uzdravení.
Účinnost léčby se snižuje s prodlužující se dobou trvání infekce a nežádoucí účinky jsou pravděpodobnější u dospělých. Léčba se doporučuje osobám mladším 50 let, pokud není prokázáno progresivní poškození srdce nebo gastrointestinálního traktu. U pacientů nad 50 let je léčba volena individuálně s přihlédnutím k možným rizikům a přínosům.
Pokud se v kardiovaskulárním nebo trávicím systému objeví závažné příznaky chronické Chagasovy choroby, antiparazitika se nedoporučují.
Patogenetická terapie zahrnuje léčbu srdečního selhání, použití kardiostimulátorů pro srdeční blokádu, antiarytmika, transplantaci srdce, dilataci jícnu, injekce botulotoxinu do dolního jícnového svěrače a chirurgické výkony pro megakolon.
Prevence Chagasovy choroby zahrnuje opatření zaměřená na snížení počtu štěnic domácích i osobní ochranná opatření, např. sítě na postel, pokud je nutné přenocovat v hliněném ustájení.
Buďte zdraví, cestujte, ale nezapomínejte na osobní ochranná opatření. A pokud se přesto nevyhnete kousnutí mouchy tse-tse nebo líbajícího brouka, buďte na sebe pozorní, protože i za pár měsíců či let se mohou objevit známky parazitárního onemocnění. A už víte, kam se obrátit o pomoc!
Služby zmíněné v článku*:
Mikroskopické vyšetření žilní krve koncentrační metodou na patogeny filariózy a trypanosomiázy (A26.05.010.s01)
Mikroskopické vyšetření krve metodou tlustých kapek na patogeny filariózy, trypanosomiázy (A26.05.010.s02)
*Předepisování a interpretaci výsledků testů by měl provádět pouze ošetřující lékař
