DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Opožděné odloučení placenty je komplikací třetí doby porodní, což je stav, kdy se placenta zcela nebo částečně neoddělí od stěn dělohy. Klinicky se může projevit jako patologické krvácení nebo absence krvavého výtoku, který je pro toto období normální, bolest nebo nedostatek tlačení. Poloha děložního fundu v tomto případě odpovídá době po vypuzení plodu, nepřímo je určeno spojení pupeční šňůry s dělohou. Diagnóza je stanovena na základě výsledků fyzikálního vyšetření a ultrazvuku. Nejčastěji se provádí manuální oddělení placenty nebo chirurgické ošetření.

ICD-10

  • Příčiny
  • Patogeneze
  • Příznaky
  • Komplikace
  • diagnostika
  • Léčba opožděného oddělení placenty
    • Konzervativní terapie
    • chirurgická léčba

    Přehled

    Podle definice WHO je opožděné odloučení placenty diagnostikováno, pokud nedojde k odloučení do půl hodiny po ukončení druhé doby porodní. Incidence patologie je 0,8-1,2% všech porodů. Tato komplikace je častěji zaznamenávána u vícerodiček, zejména u těch, které mají v anamnéze císařský řez. Onemocnění je vážným problémem moderního porodnictví, protože je často doprovázeno poporodním krvácením. Krvácení je příčinou mateřské úmrtnosti ve čtvrtině případů, 30 % z nich je důsledkem opožděného odloučení placenty.

    Zpožděné oddělení placenty

    Příčiny

    Etiologie opožděné separace placenty není zcela objasněna. Porušení odchlípení placenty a jejích částí v poporodním období může být na jedné straně způsobeno poruchami kontraktilní aktivity dělohy, na druhé straně příliš pevným uchycením místa dítěte. Většina rodících žen žádné viditelné poruchy neodhalí. Mezi hlavní příčiny patologie patří:

    • Hypotonie dělohy. Slabé stahy děložního svalstva nestačí k zahájení procesu odlučování placenty, i když placenta nemá specifické rysy bránící odchlípení. Za přítomnosti predisponujících podmínek se mírné snížení kontraktilní funkce může stát spouštěcím faktorem pro rozvoj patologie.
    • Pevné připojení placenty. Je způsobena vyčerpáním bazální vrstvy decidua a vyznačuje se pevnějším než normálním spojením se stěnami dělohy bez prorůstání choriových klků do myometria. S uvažovanou patologií nestačí síla děložních kontrakcí k úplnému oddělení placenty, což vede ke krvácení.
    • Pravá placenta accreta. Je také spojena s nedostatečným rozvojem bazální vrstvy, ale v tomto případě dochází k invazi klků do svalové tkáně a ve vzácných případech do serózy dělohy. Častější u placenty previa. Spontánní odchlípení místa přisátého miminka je nemožné, manuální oddělení může vést k perforaci děložní stěny.
    • Anomálie ve vývoji placenty. Opožděná abrupce je často pozorována u vývojových anomálií (laločnaté, dvou- a třílaločné nebo mající další laloky) placenty. Oddělení placenty je obtížné u tzv. „membranózní“ placenty, která se vyznačuje nevýznamnou tloušťkou a velkou plochou úponu, často zasahující do celé děložní stěny.

    Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou endometritida přenesená před začátkem těhotenství, porodnická anamnéza (operace na děloze, potraty, vícečetné porody), indikující traumatická poranění. Zánět a trauma vedou k anatomickým a histologickým změnám v děloze, což negativně ovlivňuje placentogenezi a tonus myometria. K predisponujícím stavům patří hyperandrogenismus, malformace dělohy (bicornuate uterus, intrauterinní septum), volumetrické útvary (myom, nodulární adenomyóza).

    Patogeneze

    Běžně se po porodu plodu objevují následné kontrakce, při kterých se kontrakce rozšíří na celou dělohu včetně místa placenty (dříve svaly této zóny nefungovaly). Porodní aktivita vede k oddělení místa dítěte v oblasti houbovité vrstvy sliznice (se zachováním bazální vrstvy) a poté k jejímu výstupu ven. Oddělení placenty je doprovázeno poškozením krevních cév, fyziologickým krvácením. Po jeho narození se děloha stahuje, což pomáhá zastavit krvácení.

    Za přítomnosti nepříznivých faktorů a predisponujících podmínek je odloučení obtížné. Při částečném oddělení, pokud proces začal, ale z nějakého důvodu se zastavil, se zející cévy nestažené dělohy stávají zdrojem patologické ztráty krve. Vrostlé choriové klky hluboko do myometria vedou ke ztenčování děložní stěny, takže pokus o ruční oddělení placenty rychle končí traumatem doprovázeným intenzivním krvácením.

    Příznaky

    Mezi subjektivní známky opožděného odloučení placenty patří prodloužené, bolestivé, neúčinné pokusy po narození dítěte nebo jejich úplná absence. Objektivním znakem je intenzivní krvácení pozorované při částečném oddělení. Pokud k odchlípení placenty nedojde ani v částečném objemu (např. s úplným přírůstkem), může chybět krvavý výtok z porodních cest.

    Komplikace

    Nejčastější komplikací opožděného odloučení placenty je krvácení. Významná ztráta krve vede k takové potenciálně smrtelné komplikaci, jako je hemoragický šok, doprovázený selháním více orgánů. Masivní krvácení se často rozvíjí, když není včas poskytnuta odborná lékařská péče (riziko se prudce zvyšuje při porodu mimo léčebný ústav).

    Mezi další časté komplikace této patologie patří purulentně-zánětlivá onemocnění (poporodní endometritida, pelvioperitonitida, porodnická sepse), která mohou být důsledkem jak chirurgické léčby, tak retence fragmentů placenty v dutině děložní. Navíc se zbývající prorostlá placenta může stát zdrojem pozdního poporodního krvácení, ruptury dělohy při následném těhotenství.

    diagnostika

    Diagnózu opožděného odloučení po porodu stanoví porodník, pokud k výtoku placenty nedošlo do třiceti minut po narození miminka s odpovídajícími výsledky fyzikálního vyšetření. Ke stanovení příčin patologického stavu (který určuje výběr taktiky léčby) se navíc používá ultrazvukové vyšetření.

    • Klinické vyšetření. Známky opožděného oddělení placenty jsou určeny tvarem a umístěním dělohy a pohyblivostí pupeční šňůry. Pokud k oddělení nedošlo, má děloha zaoblený tvar, fundus se nachází u pupku (Schroederovo znamení) a vnější část pupeční šňůry se neprodlužuje (Ahlfeldovo znamení). Pupeční šňůra je zatažena při tlaku nad dělohou (znak Kustner-Čukalov), po nádechu (znak Dovženko) nebo po zatlačení (znak Klein).
    • Ultrasonografie. Pro diagnostiku placenty accreta je předepsán ultrazvuk dělohy. Ultrazvukové známky této patologie zahrnují deformaci vnitřního obrysu děložní dutiny, její nerovnoměrné rozšíření a nepřítomnost hypoechogenní vrstvy mezi myometriem a placentou. Ultrazvuková angiografie odhalí hypervaskularizaci přední stěny, chaotické větvení cév.

    Při zadržení placenty se odhaduje objem ztracené krve (patologická ztráta krve je více než 400-500 ml). Je-li nutný chirurgický výkon, vyšetřuje se koagulogram a klinický krevní test. Diferenciální diagnostika se provádí se zpožděním v porodu oddělené placenty, především s jejím porušením v důsledku nerovnoměrných nebo spastických kontrakcí myometria.

    Léčba opožděného oddělení placenty

    Konzervativní terapie

    Terapeutická opatření, která přispívají k oddělení placenty, se provádějí pouze při absenci patologického krvácení a mohou trvat 20-30 minut. Při neúčinnosti konzervativní léčby se používají chirurgické metody, při patologické ztrátě krve se provádí náhradní krevní transfuze. Terapie je zaměřena na posílení děložních kontrakcí a zahrnuje:

    • Katetrizace močového měchýře. Vzhledem k tomu, že svalová vrstva močového měchýře je úzce spojena s nervovými vlákny děložních svalů, vede podráždění uroteliálních receptorů k reflexní kontrakci myometria. Katetrizace normalizuje průběh poporodního období a podporuje včasné oddělení a uvolnění placenty.
    • Léky. Pro posílení porodu je indikováno intravenózní nebo intramuskulární podání uterotonických léků (přednostně jsou podávány oxytocinové léky) v kombinaci s trakcí na pupeční šňůru. Paralelně se provádí intravenózní transfuze krystaloidních roztoků, aby se upravila možná ztráta krve.

    chirurgická léčba

    Chirurgická léčba opožděné separace může být provedena neoperačně nebo chirurgicky. Taktika léčby závisí na příčině patologie. Chirurgická intervence by měla být provedena včas, před nástupem generalizované koagulopatie na pozadí masivního krvácení (jinak operace zhoršuje závažnost stavu). K zastavení krvácení se používá embolizace děložních cév, uložení hemostatických stehů.

    • Manuální manuál. Pokud je místo miminka pevně přichyceno nebo existují jiné důvody pro zpoždění jeho odloučení (s výjimkou skutečné akrece), je placenta manuálně oddělena a následně vyvedena. Aby se předešlo traumatickému šoku, před výkonem se provádí intravenózní anestezie. K prevenci septických komplikací se používají antibiotika (penicilin, cefalosporin).
    • Chirurgická operace. Indikováno v případě neúčinnosti konzervativní korekce krvácení, skutečný přírůstek. Objem se může lišit od operace zachovávající orgán (excize oblasti částečně zarostlé dětské skvrny s postiženým myometriem a následná plastická operace) až po radikální (hysterektomie, supravaginální amputace) s úplným vrůstáním, neléčitelné krvácení.

    Prognóza a prevence

    V případě včas zahájené adekvátní léčby je prognóza na celý život příznivá. Možnost další realizace reprodukční funkce do značné míry závisí na přítomnosti komplikací, které jsou příčinou zpoždění odloučení placenty. Primární prevence spočívá v boji proti potratům, léčbě zánětlivých onemocnění a nápravě endokrinních poruch ve fázi předkoncepční přípravy. Důležitým aspektem sekundární prevence je plánovaný porodnický ultrazvuk v období gestace, který umožňuje včasné odhalení placentárních akrét a volbu taktiky vedení porodu.

    Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě opožděného odloučení placenty.

    zdroje

    1. Porodnictví. Národní vedení / ed. Ailamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinsky V.E., Savelyeva G.M. – 2014.
    2. Placenta accreta jako příčina poporodního krvácení: otázky a odpovědi/ Davydov A.I., Belotserkovtseva L.D., Kilicheva I.I., Voloshchuk I.N. // Otázky gynekologie, porodnictví a perinatologie – 2014 – T.13 – č. 3.
    3. Včasná prenatální diagnostika pravé placenty accreta / Blinov A.Yu., Goltsfarb V.M., Dolgushina V.F. // Prenatální diagnostika – 2011 – T.10 – č. 1.
    4. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

    DŮLEŽITÉ
    Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

    Po porodu plodu se placenta krávy odloučí obvykle do 12 hodin. Pokud se placenta během této doby neoddělí, je nutné provést veterinární opatření. Nedostatek včasné pomoci ohrožuje bakteriální infekci pohlavních orgánů a těla jako celku, chronickou endometritidu a neplodnost.

    Proč je placenta zadržena?

    Placenta může být zcela nebo částečně zadržena v porodních cestách krávy. Mohou to být celé membrány nebo jednotlivé placenty. Tato porodnická patologie se vyskytuje v průměru u 14,8 % krav. Nemoc je plná různých komplikací (pokles produktivity, ztráta schopnosti reprodukce), které jsou při absenci včasné pomoci zaznamenány u 54–75 % jedinců.

    Mezi hlavní důvody zadržené placenty u zvířat patří:

    • atonie a hypotenze dělohy (příliš slabé kontrakce po porodu nebo jejich nepřítomnost) v důsledku metabolických poruch;
    • patologické poruchy v endometriu, chorion, v důsledku čehož jsou placenty matky a telete srostlé;
    • různé infekce (brucelóza, vibrióza), což vede ke zvýšenému turgoru karunek;
    • patologicky obtížný porod s nadměrnou distenzí dělohy.

    Mezi rizikové faktory patří chyby ve výživě (zejména nedostatek vápníku) v těhotenství, nedostatek dostatečného pohybu (procházky) a porušování hygienického režimu.

    Jak identifikovat problém?

    Zbytky placenty si všimneme poměrně snadno – nejčastěji červené, šedočervené hlízovité blány visí z reprodukčních orgánů krávy, někdy až po hlezna. Nebo si lze poporod všimnout v dutině děložní při vyšetření porodních cest. Ke zjištění problému je nutné jedince pečlivě vyšetřit v prvních hodinách po porodu. Pro diagnostiku se provádí palpace dělohy a pochvy a zkoumá se uvolněná placenta.

    Příznaky retence placenty

    Pokud k zadržení skutečně došlo, ale zvíře nebylo vyšetřeno včas, měl by si veterinář dát pozor na následující příznaky, které se objeví do XNUMX hodin:

    • kráva se prohne hřbetem a napíná se, jako by močila;
    • vypadá depresivně, odmítá jídlo;
    • teplota zvířete stoupá;
    • Produktivita mléka prudce klesá.

    Pokud po porodu zůstává v děložní dutině, ale nebyl zjištěn včas, již druhý den se jeho hmota pod vlivem bakterií začíná rozkládat s charakteristickým nepříjemným zápachem. Nejčastěji se vyskytuje endometritida, vaginitida a mastitida. Další vývoj infekce v těle je plný sepse.

    Léčba zadržené placenty u krávy

    K vyřešení problému je nutné stimulovat kontrakci dělohy – to umožní odloučení placenty. Je také nutné chránit tělo zvířete před rozvojem infekce. Ve veterinární medicíně existuje mnoho doporučení pro tento klinický případ, ale ne všechna se v praxi osvědčila. NITA-FARM představuje léky nejnovější generace, které úspěšně prošly testy a jsou doporučovány předními veterináři Ruské federace pro prevenci a léčbu zadržené placenty u krav. Naši odborníci doporučují použít jeden z následujících prostředků.

    • “Uteroton.” Tento nehormonální lék je založen na hydrochloridu propranololu, jehož působení je zaměřeno na posílení kontrakcí hladkého svalstva dělohy. K prevenci retence placenty se Uteroton podává během porodu jednou intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 10 ml na zvíře. Při zjištění příznaků retence placenty je nutné podat lék intramuskulárně nebo intravenózně: 3krát 10 ml vždy s 12hodinovým intervalem. Funkční aktivita dělohy se zvyšuje 2,5–3,3krát. Membrány se obvykle odlupují během 1–4 hodin.
    • “Sepranol”. Lék prokázal svou účinnost jako prostředek k prevenci endometritidy. Je založen na chlorhexidinu a propranololu. Ve složení nejsou žádná antibiotika ani hormony. Aktivní složky aktivně ničí patogenní flóru a stimulují činnost dělohy. Po dokončení porodu plodu se jednou intrauterinně podají 2 tablety léku. V případě potřeby opakujte podání obden.
    • Lexoflon. V případě retence placenty za účelem zničení patogenní mikroflóry v děloze se doporučuje podat antibiotikum Lexoflon. Tento lék je založen na levofloxacinu 15%. Podávejte v dávce 1 ml/30 kg tělesné hmotnosti intramuskulárně po dobu 3-5 dnů po sobě.

    Informace v tomto článku mají poradní charakter. Před použitím léku je nutná konzultace s veterinárním lékařem.

    ČTĚTE VÍCE
    Jak se nazývají malá jablka?