Ve světě bude do roku 2025 epidemie diabetu zahrnovat více než 300 milionů lidí, což je důsledek nekontrolovaného růstu obezity a závislosti na sacharidech ve stravě. Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) se již stal údělem nejen seniorů, jeho výskyt je téměř desetkrát vyšší než u diabetu 1. typu. Dlouho se konstatovalo, že mezi vyléčenými z rakoviny je mnohem více diabetiků než mezi lidmi, kteří se se zhoubným nádorem nikdy nesetkali, a na každých pět diabetiků s rakovinou je diagnostikován jeden rakovina a cukrovka zároveň.
- Způsobuje cukrovka rakovinu?
- Jak cukrovka přispívá k rozvoji rakoviny?
- Narušuje diabetes screening rakoviny?
- Vliv diabetu na průběh nádorového procesu
- Jak diabetes zasahuje do léčby rakoviny
Způsobuje cukrovka rakovinu?
Klinické studie potvrdily dostatečnou pravděpodobnost vzniku rakoviny slinivky, dělohy a tlustého střeva u lidí s cukrovkou. U každého diabetika se může vyvinout jeden z uvedených nádorů dvakrát častěji než u všech ostatních. Bylo poznamenáno, že na pozadí diabetu 1. typu se zvyšuje výskyt rakoviny děložního čípku a žaludku.
Jestliže v populaci stejného věku připadá jeden diabetik na devět zdravých lidí, pak mezi pacienty s rakovinou slinivky břišní je diabetiků třikrát více. Souvislost mezi nově vzniklým diabetem a rakovinou je rozhodně prokázána. Ale zda je diabetes predisponován k rakovině nebo naopak, zda lze diabetes považovat za komplikaci rakoviny slinivky břišní, nebylo dosud spolehlivě objasněno.
Již dlouho byly rozpoznány tři rizikové faktory pro rakovinu dělohy: cukrovka, hypertenze a obezita, které přímo nebo nepřímo, společně nebo odděleně, zvyšují hladinu estrogenu. Nadbytek těchto hormonů spouští nádorový růst a proliferaci cílových orgánů.
Zajímavý je vztah mezi diabetes mellitus a rakovinou prostaty, která vzniká vlivem pohlavních hormonů. Čím déle má muž cukrovku, tím nižší je riziko vzniku rakoviny prostaty.
Předpokládá se, že u diabetu se kumulují nejen produkty metabolismu sacharidů s antiproliferativním účinkem, ale mění se i poměr estrogenů a androgenů ve prospěch prvních, což vůbec nepřispívá k proliferativním změnám v prostatické tkáni.
Nebyl nalezen žádný vztah mezi cukrovkou a rakovinou prsu, ledvin a vaječníků. Vědci buď najdou korelaci, nebo ji zcela popírají. O zhoubné roli obezity, která se podílí na vzniku postmenopauzálního karcinomu prsu, není pochyb, ukazuje se, že nepřímo může cukrovka prostřednictvím obezity tlačit na karcinogenezi, ale jeho přímý vliv nebyl zaznamenán. A role tuku jako takového se ještě nevyjasnila, je dost možné, že stimuluje něco, co je zodpovědné za vznik nádorů. Opakovaně bylo konstatováno, že riziko rakoviny prsu rozhodně a negativně ovlivňují antidiabetika.
Vědci aktivně hledají geny spojující cukrovku a rakovinu. Diabetes ne vždy zvyšuje riziko, ale rozhodně ovlivňuje průběh a léčbu rakoviny.
Jak cukrovka přispívá k rozvoji rakoviny?
Existuje mnoho mechanismů a nejsou plně pochopeny. Předpokládá se, že vývoj zhoubných nádorů spojených s diabetes mellitus je založen na třech podmínkách: zvýšená hladina krevního cukru (hyperglykémie), inzulín (hyperinzulinémie) a rozvoj zánětu.
U diabetu II. typu je hladina inzulinu v krvi normální, ale buňky na něj reagují méně silně a hůře vstřebávají glukózu. Tělo se snaží situaci napravit a slinivka začne produkovat více a více hormonu. Ale příjem glukózy buňkami a snížení její hladiny v krvi není jediným účinkem inzulínu. Působí na jaterní buňky a způsobuje, že intenzivně produkují další hormon – inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF-1). Tato látka má mitogenní a antiapoptotické vlastnosti. Buňky se začnou rychle dělit, nemají čas opravit poškozenou DNA a apoptóza, proces naprogramované smrti „nesprávných“ buněk, je potlačena. To přispívá k rozvoji maligních nádorů [1].
Druhý známý mechanismus je spojen s tukovou tkání, která se u mnoha lidí s diabetem II. typu hromadí v těle v nadbytku. Ona vyrábí adipokiny – látky, které podporují rozvoj zánětu a fungují jako růstové faktory. Kromě toho tukové buňky produkují určité hormony, které mohou také ovlivnit vznik rakoviny [2].
U diabetes mellitus se rozvíjí oxidační stres. Volné radikály se hromadí ve tkáních, což vede k poškození DNA a mutacím onkogenů [3].
Při vzestupu hladiny cukru v krvi se vytvářejí velmi příznivé podmínky pro rakovinné buňky. Koneckonců, glukóza je pro ně hlavním typem „paliva“, spotřebovávají ji 200krát aktivněji než normální buňky. Tento jev se nazýval „Warburgův efekt“, protože jej objevil a popsal laureát Nobelovy ceny Otto Warburg [4].
Vědci stále objevují nové mechanismy. V roce 2019 se například zjistilo, že při vysokých hladinách glukózy v krvi u diabetiků klesá aktivita dvou látek, které hrají důležitou roli při opravě poškozené DNA: transkripčního faktoru HIF1α a signálního proteinu mTORC1. Kvůli tomu vznikají adukty – sloučeniny DNA s jinými molekulami. Poškozená DNA není opravena včas. Dochází ke genomové nestabilitě a zvyšuje se riziko degenerace maligních buněk [5].
Narušuje diabetes screening rakoviny?
Je zřejmé, že při vyšetření vyžadujících časové omezení příjmu potravy, např. endoskopie nebo ultrazvuk, prováděná nalačno, nastávají u pacientů s diabetem obtíže. Celkově diabetici nemají žádné kontraindikace k vyšetření. Jedinou výjimkou je pozitronová emisní tomografie (PET), která není povolena při hyperglykémii a hypoglykémii.
Radiofarmakum fluorodeoxyglukóza podávané při PET obsahuje glukózu, proto při vysoké hladině cukru v krvi lze dosáhnout kritického stavu, až hyperglykemického kómatu. Ve většině institucí je přijatelná horní hranice glykémie pro pozitronovou emisní tomografii kolem 8 mmol/l. V případě nízké hladiny glukózy v krvi není PET kritická, ale je k ničemu: radiofarmakum bude absorbováno nejen nádorovými ložisky, ale také svaly, které jsou velmi hladovějící na glukózu, vše, jak nádor, tak celé tělo , bude „zářit“.
Problém se řeší za pomoci endokrinologa, který diabetickému pacientovi vypočítá správnou dávku antidiabetika a dobu jeho optimálního podání.
Vliv diabetu na průběh nádorového procesu
Cukrovka nepomáhá, to je jasné. Diabetes nezvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny prsu, ale u žen v reprodukčním věku s rakovinou a cukrovkou má nádor zřídka progesteronové receptory. Absence progesteronových receptorů nemá nejlepší vliv na citlivost k hormonální terapii – to je nevýhoda, která nejen omezuje možnosti medikamentózní terapie, ale mění prognózu na méně příznivou.
Před třiceti lety nebyl diabetes u pacientek s karcinomem dělohy považován za nepříznivý faktor, některé klinické studie dokonce prokázaly lepší prognózu do života a pravděpodobnost recidivy. Vysvětlení pro to bylo nalezeno ve zvýšení hladiny estrogenu, podobně jako u rakoviny prostaty, což mělo mít pozitivní vliv na citlivost na léčbu. Ale dnes je tento dojem velmi zpochybňován.
Faktem je, že samotná cukrovka přináší spoustu potíží, které neutralizují hormonální pozitivum. U diabetes mellitus trpí imunitní systém a protinádorový také, změny v buňkách jsou výraznější v důsledku většího poškození DNA jádra a mitochondrií, což zvyšuje agresivitu nádoru a mění jeho citlivost na chemoterapii. Kromě toho je diabetes mellitus významným rizikovým faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních a renálních patologií, které nezvyšují délku života onkologických pacientů.
Zvýšená hladina cukru v krvi předpovídá špatnou prognózu rakoviny tlustého střeva, jater a prostaty. Nedávná klinická studie ukázala horší míru přežití u pacientů se světlobuněčným renálním karcinomem po kurativní léčbě.
Neměli bychom si dělat iluze, špatné zdraví nikdy nepomohlo k uzdravení, ale stav kompenzace diabetu je mnohem lepší než dekompenzace, takže cukrovku je potřeba mít „pod kontrolou“, pak bude překážet mnohem méně.
Jak diabetes zasahuje do léčby rakoviny
Za prvé, diabetes mellitus postihuje ledviny a mnoho chemoterapeutických léků je ledvinami vylučováno a nejen že se vylučují, ale také poškozují ledviny během procesu léčby. Platinové léky se tedy vyznačují neuvěřitelně vysokou renální toxicitou, podle mého názoru by bylo lepší je u diabetu nepoužívat, ale u stejného karcinomu vaječníků nebo varlat jsou deriváty platiny zařazeny do „zlatého standardu“ a jejich opuštění ano nepomáhá léčit. Snížení dávky chemoterapie vede k méně účinné terapii.
Diabetes, jak je uvedeno výše, přispívá k rozvoji kardiovaskulárních onemocnění a je známo, že některé chemoterapeutické léky mají kumulativní srdeční toxicitu. Dochází také k poškození periferního nervového systému v důsledku chemoterapie a diabetes mellitus. Co dělat: snížit dávky nebo zhoršit cukrovku – se rozhoduje individuálně. Chtě nechtě si musíte vybrat „menší zlo“: bojovat s nádorem všemi dostupnými prostředky, způsobujícími komplikace diabetu, nebo omezit své kontrolní plány a udržovat kompenzaci diabetu.
Cílený bevacizumab u diabetického pacienta podporuje o něco časnější zahájení diabetické nefropatie a trastuzumab podporuje kardiopatii. Extrémně nepříjemný účinek tamoxifenu užívaného po léta u rakoviny prsu na endometrium u diabetes mellitus se zhoršuje. Některé moderní léky vyžadují předběžnou přípravu velmi vysokými dávkami kortikosteroidů, které mohou iniciovat steroidní diabetes, takže diabetický pacient může potřebovat přejít na inzulín nebo zvýšit dávku inzulínu, což je později velmi problematické.
Kromě všech těchto potíží, kterým se onkologové při volbě protinádorové léčby snaží vyhnout, diabetes snižuje imunologickou obranu, takže pokles hladiny leukocytů a granulocytů v důsledku chemoterapie může vyústit v těžké a dlouhodobé infekční komplikace. Diabetes nezlepšuje průběh pooperačního období, kdy je velmi vysoká pravděpodobnost krvácení z cév postižených cukrovkou, zánětlivými změnami nebo akutním selháním ledvin. Při radioterapii nelze opomenout diabetes, jsou možné poruchy metabolismu sacharidů se všemi z toho vyplývajícími nepříznivými důsledky.
Nejdůležitější při každé protinádorové léčbě u diabetika je spolu se speciální léčbou adekvátní prevence dekompenzace diabetu pod dohledem endokrinologa.
Cukrovka je chronické onemocnění, ke kterému dochází buď tehdy, když slinivka neprodukuje dostatek inzulinu, nebo když tělo nedokáže efektivně využít inzulin, který produkuje. Inzulin je hormon, který reguluje hladinu glukózy v krvi. Častým důsledkem nekontrolovaného diabetu je hyperglykémie – neboli zvýšené hladiny glukózy (cukru) v krvi – což časem vede k vážnému poškození mnoha tělesných systémů, zejména nervového systému a krevních cév.
V roce 2014 byla incidence diabetu u dospělých ve věku 18 let a starších 8,5 %. V roce 2019 byla cukrovka přímou příčinou 1,5 milionu úmrtí a 48 % všech úmrtí souvisejících s cukrovkou se vyskytlo u lidí mladších 70 let. Dalších 460 000 úmrtí bylo způsobeno onemocněním ledvin souvisejícím s cukrovkou; navíc zvýšená hladina glukózy v krvi je zodpovědná za asi 20 % úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (1).
Mezi lety 2000 a 2019 vzrostla věkově standardizovaná úmrtnost na diabetes o 3 %. V zemích s nižšími středními příjmy se úmrtnost na cukrovku zvýšila o 13 %.
Naproti tomu pravděpodobnost úmrtí na kteroukoli ze čtyř hlavních nepřenosných nemocí (kardiovaskulární onemocnění, rakovina, chronické respirační onemocnění nebo cukrovka) ve věku 30 až 70 let celosvětově mezi lety 2000 a 2019 klesla o 22 %.
Příznaky
Příznaky cukrovky se mohou objevit náhle. U diabetu 2. typu mohou být příznaky mírné a může trvat mnoho let, než se stanou patrnými.
Typické příznaky cukrovky:
- velký žízeň;
- potřeba močit častěji než obvykle;
- rozmazané vidění;
- zvýšená únava;
- neúmyslné hubnutí.
V průběhu času může cukrovka poškodit krevní cévy srdce, očí a ledvin a také nervový systém.
Lidé s cukrovkou jsou vystaveni vyššímu riziku zdravotních problémů, včetně infarktu, mrtvice a selhání ledvin.
Diabetes může vést k trvalé ztrátě zraku v důsledku poškození krevních cév v očích.
Mnoho lidí s cukrovkou má problémy s nohama kvůli poškození nervů a špatnému průtoku krve. To může způsobit vředy na nohou a může vyžadovat amputaci.
Cukrovka 1. typu
U diabetu 1. typu (dříve inzulín-dependentního, juvenilního nebo dětského), který se vyznačuje nedostatečnou produkcí inzulínu, pacient vyžaduje každodenní podávání inzulínu. V roce 2017 bylo 9 milionů lidí s diabetem 1. typu; většina z nich žila v zemích s vysokými příjmy. V současné době je příčina tohoto typu diabetu neznámá a preventivní opatření nejsou vyvinuta.
Cukrovka 2. typu
Diabetes 2. typu ovlivňuje, jak tělo využívá cukr (glukózu) jako energii. U tohoto typu cukrovky není tělo schopno efektivně využívat inzulin, což může při neléčení vést k vysokým hladinám cukru v krvi.
V průběhu času může diabetes 2. typu způsobit vážné poškození těla, zejména nervového systému a krevních cév.
Rozvoji diabetu 2. typu lze často zabránit. Mezi faktory, které přispívají k rozvoji diabetu 2. typu, patří nadváha, nedostatek pohybu a genetické faktory.
Včasná diagnóza je důležitá pro prevenci nejhorších následků diabetu 2. typu. Nejlepší způsob, jak včas odhalit cukrovku, jsou pravidelné kontroly u lékaře a krevní testy.
Příznaky diabetu 2. typu mohou být mírné. Mohou být patrné až po několika letech. Příznaky mohou být podobné jako u diabetu 1. typu, ale často jsou méně závažné. V důsledku toho je onemocnění často diagnostikováno několik let po svém vzniku, poté, co se objevily komplikace.
Více než 95 % diabetiků tvoří lidé s diabetem 2. typu. Diabetes typu 2 se dříve nazýval non-inzulin-dependentní diabetes nebo diabetes vzniklý v dospělosti. Donedávna byl tento typ cukrovky pozorován pouze u dospělých, nyní se však stále častěji vyskytuje u dětí.
Těhotenská cukrovka
Gestační diabetes se projevuje hyperglykémií s hladinami glukózy v krvi, které překračují normální hodnoty, ale nedosahují diagnostických hodnot pro stanovení diagnózy diabetu. Gestační diabetes se rozvíjí během těhotenství.
Ženy s touto formou diabetu jsou vystaveny zvýšenému riziku komplikací během těhotenství a porodu. Tyto ženy a možná i jejich děti jsou také vystaveny zvýšenému riziku rozvoje diabetu 2. typu později v životě.
Nejčastěji je těhotenská cukrovka diagnostikována nikoli na základě stížností pacientky, ale během prenatálního screeningu.
Snížená glukózová tolerance a zhoršená glykémie nalačno
Snížená glukózová tolerance (PTH) a narušená glukóza nalačno (IFG) jsou přechodnými stavy mezi normálním stavem a diabetem. Jedinci s PTH a IFN jsou vystaveni vysokému riziku rozvoje diabetu 2. typu, i když tento výsledek není nevyhnutelný.
Prevence
Nejúčinnějším způsobem, jak zabránit nebo oddálit rozvoj diabetu 2. typu, je změna životního stylu.
Jako opatření k prevenci diabetu 2. typu a souvisejících komplikací se doporučuje:
- dosáhnout a udržet si zdravou tělesnou hmotnost;
- Udržujte fyzicky aktivní životní styl tím, že budete cvičit alespoň 30 minut středně intenzivního cvičení denně;
- Jezte zdravě a omezte příjem cukru a nasycených tuků.
- nekouřit tabák.
Diagnostika a léčba
Včasná diagnóza může být provedena pomocí relativně levného testování hladiny glukózy v krvi. Lidé s diabetem 1. typu nemohou žít bez injekcí inzulínu.
Jedním z nejdůležitějších způsobů léčby cukrovky je udržování zdravého životního stylu.
Někteří lidé s diabetem 2. typu potřebují užívat léky k regulaci hladiny cukru v krvi. Mohou to být injekce inzulínu nebo jiné prostředky. Například:
- metformin;
- sulfonylmočovina;
- inhibitory sodno-glukózového kotransportéru typu 2 (IGCT-2).
Spolu s léky na snížení hladiny cukru v krvi lidé s cukrovkou často potřebují léky na krevní tlak a statiny, aby se snížilo riziko komplikací.
K léčbě účinků diabetu může být zapotřebí další lékařská péče:
- péče o nohy pro léčbu vředů;
- screening a léčba onemocnění ledvin;
- Screening na retinopatii (která způsobuje slepotu).
Činnosti WHO
WHO se zavázala podporovat a podporovat účinný dohled, prevenci a kontrolu diabetu a jeho komplikací, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy. Za tímto účelem WHO:
- poskytuje vědecké poradenství v oblasti prevence závažných nepřenosných nemocí, včetně cukrovky;
- vyvíjí normy a standardy pro diagnostiku a léčbu diabetu;
- zvyšuje povědomí o celosvětové epidemii diabetu u příležitosti Světového dne diabetu (14. listopadu); A
- provádí dohled nad diabetem a jeho rizikovými faktory.
V dubnu 2021 WHO zahájila Globální pakt o diabetu, globální iniciativu k podpoře udržitelných zlepšení v péči a prevenci diabetu se zvláštním zaměřením na podporu zemí s nízkými a středními příjmy.
V květnu 2021 přijalo Světové zdravotnické shromáždění usnesení o posílení úsilí o prevenci a kontrolu diabetu. V květnu 2022 schválilo Světové zdravotnické shromáždění pět globálních cílů pro pokrytí a léčbu diabetu, kterých má být dosaženo do roku 2030.
Bibliografie
3. Příčiny slepoty a zhoršení zraku v roce 2020 a trendy za 30 let a prevalence slepoty, které lze předejít ve vztahu k VISION 2020: Právo na zrak: analýza pro Global Burden of Disease Study GBD 2019 Blindness and Vision Impairment Collaborators* jménem skupina odborníků na ztrátu zraku v rámci studie Global Burden of Disease† Lancet Global Health 2021;9:e141-e160.
4. Výroční zpráva USRDS za rok 2014: Epidemiologie onemocnění ledvin ve Spojených státech.
Renální datový systém Spojených států. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Disgestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014:188–210.
