Onchocerciáza neboli „říční slepota“ je parazitární onemocnění způsobené filárií Onchocerca volvulus. Onchocerciáza se přenáší opakovaným kousnutím od infikovaných pakomárů (simulace spp.). Pakomáry se množí v blízkosti rychle tekoucích řek a potoků, poblíž odlehlých vesnic nacházejících se v blízkosti úrodných zemí, kde lidé provozují zemědělství.
Dospělí červi kladou v lidském těle larvy (mikrofilárie), které migrují na kůži, oči a další orgány. Když samice pakomára kousne nakaženou osobu, absorbuje spolu s krví i mikrofilárie, které se dále rozvíjejí v jejím těle a následnými kousnutími se pak přenášejí na další osobu.
Klinické příznaky a symptomy
Onchocerciáza je onemocnění očí a kůže. Symptomy způsobují mikrofilárie, které v lidském těle putují v podkoží a při úhynu způsobují silnou zánětlivou reakci. Jedinci se zamořením mohou vykazovat příznaky, jako je silné svědění a různé kožní léze. U některých lidí může zamoření poškodit i oči, někdy způsobit rozmazané vidění a trvalou slepotu. Ve většině případů se kolem dospělých červů tvoří podkožní uzliny.
Geografické rozložení
Onchocerciáza je rozšířena především v tropických oblastech. Více než 99 % nakažených žije v 31 zemích subsaharské Afriky: Angola, Benin, Burkina Faso, Burundi, Demokratická republika Kongo, Gabon, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Kamerun, Keňa, Pobřeží slonoviny, Libérie, Malawi, Mali, Mosambik, Niger, Nigérie, sjednocená republika Tanzanie, Republika Kongo, Rwanda, Senegal, Sierra Leone, Súdán, Togo, Uganda, Středoafrická republika, Čad, Rovníková Guinea, Etiopie a Jižní Súdán.
Onchocerciasis se také přenáší v oblasti Yanomami v Brazílii, Venezuele (Bolívarská republika) a Jemenu.
Programy prevence, kontroly a eliminace onchocerciázy
V letech 1974 až 2002 dostal program pro kontrolu onchocerciasis (OCP) v západní Africe onchocerciózu pod kontrolu, a to převážně postřikem insekticidů z letadel a vrtulníků, aby zabil larvy pakomárů (vektorová kontrola). Tyto snahy byly následně doplněny o rozsáhlé distribuční kampaně pro ivermektin od roku 1989.
Díky PBO se z této nemoci vyléčilo 40 milionů lidí, u 600 000 lidí bylo zabráněno slepotě a 18 milionů dětí se narodilo bez hrozby této nemoci a slepoty. Kromě toho bylo 25 milionů hektarů opuštěné orné půdy rekultivováno pro lidské bydlení a pěstování dostatečného množství plodin, které by ročně uživily 17 milionů lidí.
Program kontroly africké onchocerciózy (ACP), který byl založen v roce 1995 za účelem kontroly onchocerciózy ve zbývajících endemických zemích Afriky, byl uzavřen na konci roku 2015 poté, co začal přechod na eliminaci onchocerciázy. Její hlavní strategií bylo systematicky podávat komunitám léčbu ivermektinem a tam, kde je to nutné, používat metody vektorové kontroly šetrné k životnímu prostředí. Za poslední rok fungování APBO bylo ivermektinem léčeno více než 119 milionů lidí a došlo k významnému snížení výskytu onchocerciázy způsobené v mnoha zemích. V době uzavření APBO již více než 800 000 lidí v Ugandě a 120 000 lidí v Súdánu nepotřebovalo ivermektin.
V roce 2016 byl v roce XNUMX zahájen rozšířený speciální projekt pro odstranění zanedbaných tropických nemocí v Africe (ETNTD), jehož cílem je poskytnout chemoprevenci pěti opomíjených tropických nemocí (NTD) se čtyřmi hlavními cíli:
1. rozšíření léčby pro dosažení 2% pokrytí v příslušných zeměpisných oblastech; 3. snížení rozsahu: ukončení léčby po přerušení přenosu invaze a dosažení kontroly nad ní; 4. posílení informačních systémů pro intervence založené na důkazech; XNUMX. zajištění účinnějšího řízení darovaných léků zlepšením postupů řízení dodavatelského řetězce. RSEPTS pořádá Regionální kancelář WHO pro Afriku.
RSTP nadále podporovala expanzi ivermektinové terapie, aby v roce 2019 dosáhla 152,9 milionu lidí, ale počet léčených lidí v roce 2020 klesl o 19 % kvůli poruchám spojeným s pandemií COVID-26,9.
V roce 1992 byl založen Program eliminace onchocerciasis of the Americas (ONEA) s cílem eliminovat oční léze a přerušit přenos v celé Americe do roku 2015 prostřednictvím rozsáhlých kampaní zaměřených na léčbu ivermektiny každé dva roky. Pokrytí léčbou ve všech 13 ohniscích v regionu přesáhlo 85 % a přenos byl přerušen v 11 ze 13 ohnisek. V současné době je hlavní úsilí zaměřeno na eliminaci nemoci mezi kmeny Yanomami žijícími v Brazílii a Venezuele (Bolívarská republika); Počet této rizikové skupiny je pouze 35 228 osob.
Dne 2013. dubna 2014 zveřejnil generální ředitel WHO oficiální dopis potvrzující odstranění onchocerciázy v Kolumbii. Kolumbie byla první na světě, kterou WHO testovala a prohlásila za prostou onchocerciázy. Následoval Ekvádor v září 2015, Mexiko v červenci 2016 a Guatemala v červenci 500. Více než 000 XNUMX lidí v Americe již nepotřebuje léčbu ivermektinem.
Léčba
WHO doporučuje léčit onchocerciázu ivermektinem alespoň jednou ročně po dobu přibližně 10–15 let. V oblastech, kde je obojí rozšířeno O. volvulus и loa loamůže být nutné upravit strategii léčby. Loa loa je parazitická filariae endemická v Angole, Rovníkové Guineji, Gabonu, Kamerunu, Středoafrické republice, Konžské republice, Demokratické republice Kongo, Nigérii, Čadu a Jižním Súdánu. U pacientů s vysokými hladinami L.Loa v krvi může někdy způsobit závažné nežádoucí reakce na léčbu. V postižených zemích se doporučuje dodržovat doporučení Expertního výboru pro Mectizan (ECM)/EACO ohledně prevence a léčby závažných nežádoucích reakcí.
Činnosti WHO
WHO poskytuje administrativní, technickou a operační výzkumnou podporu ve všech třech regionech, kde dochází k přenosu onchocerciózy.
Onchocerciasis Technical Advisory Subgroup (TAS), založená WHO v roce 2017, poskytuje metodickou podporu a dohled nad operačním výzkumem zaměřeným na identifikaci endemických oblastí, ve kterých je MAP vyžadován. V oblastech, kde je lymfatická filarióza endemická, je cílem výzkumu vyvinout strategie pro komplexní posouzení rozsahu onchocerciázy a lymfatické filariózy, aby bylo možné učinit vhodná rozhodnutí o zastavení MNP.
Diagnostika onchocerciázy zůstává v rámci probíhajících programů obtížná. Technická poradenská skupina NTD Diagnostics stanovila vývoj diagnostických nástrojů pro onchocerciázu za vysokou prioritu. Za tímto účelem byla vytvořena podskupina, která měla za úkol vyvinout dva cílené profily produktů (TPP) pro novou diagnostiku ke sledování epidemiologické prevalence onchocerciázy a také konfirmační test, který bude vodítkem pro rozhodnutí o přerušení MNP. Tyto CPP jsou již zveřejněny na webových stránkách WHO.
Regionální úřad WHO pro Afriku, který poskytoval celkové vedení Programu pro kontrolu onchocerciózy (ONP) v letech 1975 až 2002 a Programu kontroly africké onchocerciózy (ACP) v letech 1995 až 2015, nyní dohlíží na implementaci Rozšířeného speciálního projektu na odstranění NTD v Africe. (ESEPAD), určený k monitorování strategií kontroly a eliminace onchocerciázy v regionu.
Prostřednictvím partnerství WHO SPCA WHO spolupracuje s endemickými zeměmi a mezinárodními partnery v regionu WHO v Americe. Ačkoli neexistuje žádný formální program pro koordinaci aktivit v regionu východního Středomoří WHO, dvě země v regionu se také účastní eliminačních aktivit a dostávají podporu od RSEM k dosažení eliminace říční slepoty.
Vzhledem k tomu, že se onchocercióza přesouvá od kontroly k eliminaci, je třeba zmapovat velké oblasti Afriky, aby bylo možné identifikovat oblasti aktivního přenosu onemocnění a potřeby léčby. Strategie odběru vzorků, Epidemiologické mapování pro eliminaci onchocerciázy, byla vyvinuta, aby pomohla zemím při provádění takových hodnocení a rozhodování o léčbě.
Priority výzkumu
K dosažení cílů eliminace onchocerciázy musí být programy podpořeny rozsáhlým vědeckým výzkumem. Mezi aktuální problémy výzkumu patří:
- optimalizace strategií pro dosažení marginalizovaných a migrujících populací;
- Validace mapovacích dat a strategií pro bezpečné poskytování péče v oblastech, kde jsou endemické onchocerciáza i loiáza;
- definování prahových hodnot pro rozhodování o zahájení a ukončení nadnárodního podnikání;
- vývoj spolehlivých diagnostických nástrojů na podporu rozhodování o programu;
- demonstrování strategických výhod opatření pro kontrolu vektorů;
- výzkum nových léčebných režimů;
- optimalizace návrhů průzkumů pomocí nových geostatistických nástrojů;
- rozvoj posteliminačních strategií;
- prozkoumat možnosti integrace dohledu.
Leishmanióza je způsobena parazitickými prvoky rodu Leishmania, která má více než 20 druhů. Bylo zjištěno, že přenašeči parazitů Leishmania může existovat více než 90 druhů komárů. Existují tři hlavní formy onemocnění:
- Viscerální leishmanióza (VL), také známý jako kala-azar, je v 95 % případů smrtelný, pokud se neléčí. Tato forma se vyznačuje nepravidelnými záchvaty horečky, hubnutím, zvětšenou slezinou a játry a anémií. Nejvíce případů se vyskytuje v Brazílii, východní Africe a Indii. Odhaduje se, že celosvětově se ročně objeví 50 000 až 90 000 nových případů VL, ale pouze 25–45 % těchto případů je hlášeno WHO. Tato forma onemocnění může vést k propuknutí a úmrtnosti.
- Kožní leishmanióza (CL) je nejběžnější formou leishmaniózy a je doprovázena kožními lézemi, zejména vředy, na exponovaných místech těla. Léze mohou zanechat trvalé jizvy, způsobit vážné postižení a vést ke stigmatizaci mezi přeživšími. Asi 95 % případů CL je pozorováno v zemích Ameriky, Středomoří, na Středním východě a ve střední Asii. Roční počet nových případů této formy onemocnění se odhaduje v rozmezí od 600 000 do 1 milionu, ale WHO je hlášeno pouze asi 200 000 případů.
- Mukokutánní leishmanióza vede k částečné nebo úplné destrukci sliznic nosu, úst a hrtanu. Více než 90 % případů mukokutánní leishmaniózy se vyskytuje v Bolívii (Plurinational State of), Brazílii, Etiopii a Peru.
Přenosový mechanismus
Paraziti Leishmania se přenášejí kousnutím infikovaných komárích samic, které se živí krví, aby kladly vajíčka. Přírodní rezervoáry parazitů Leishmania Vystupovat může asi 70 druhů zvířat včetně lidí.
Charakteristiky epidemiologie onemocnění v různých regionech WHO
Africký region WHO
Alžírsko je vysoce endemickou oblastí pro kožní leishmaniózu; Pro země západní Afriky nejsou k dispozici dostatečné epidemiologické údaje. V západní Africe jsou všechny formy leishmaniózy endemické a často dochází k propuknutí viscerální formy onemocnění.
WHO oblast Ameriky
Hlavní formou onemocnění je kožní leishmanióza, charakterizovaná složitou epidemiologií; Několik zvířat může působit jako rezervoáry nemoci a v každé zeměpisné oblasti se může vyskytovat řada různých komárů a několik druhů. Leishmania. Hlavní VL-endemickou zemí v regionu je Brazílie.
Region WHO pro východní Středomoří
Tato oblast představuje 80 % všech hlášených případů kožní leishmaniózy na světě. Viscerální leishmanióza je vysoce endemické onemocnění v Iráku, Somálsku, Súdánu a Jemenu.
Evropský region WHO
Tato oblast je endemická pro kožní a viscerální leishmaniózu. Často zaznamenává importované případy onemocnění především z Afriky a Ameriky.
Oblast jihovýchodní Asie WHO
Nejběžnější formou onemocnění je viscerální leishmanióza, ale tato oblast je také endemická pro kožní leishmaniózu.
Post-kala azar kožní leishmanióza (PCCL)
Post-kala azar kožní leishmanióza (PCCL) je obvykle důsledkem viscerální leishmaniózy a projevuje se jako makulární, papulární nebo nodulární vyrážka, nejčastěji na obličeji, ramenou a trupu. Tato klinická forma onemocnění je charakteristická pro východní Afriku (hlavně Súdán) a indický subkontinent, kde je hlášena u 5–10 % pacientů s kala-azar leishmaniózou. Je také, i když zřídka, hlášena v Brazílii, stejně jako u pacientů s VL způsobenou L. infantum, na pozadí koinfekce VI. Kožní vyrážky se obvykle objevují mezi šesti měsíci a jedním rokem nebo déle po vymizení známek viscerální leishmaniózy, ale mohou se objevit i dříve. Předpokládá se, že pacienti s PCCL mohou být zdrojem infekce Leishmania.
Leishmania a koinfekce HIV
U pacientů s koinfekcí leishmanií a HIV je častěji pozorován rozvoj výrazné klinické formy onemocnění, relapsy onemocnění a vysoká mortalita. Antiretrovirová terapie inhibuje progresi onemocnění, oddaluje nástup relapsů a zvyšuje míru přežití takových pacientů. Od roku 2021 byly případy leishmánie a koinfekce HIV hlášeny ve 45 zemích. Vysoká míra koinfekce byla hlášena v Brazílii, Etiopii a indickém státě Bihár. V roce 2022 WHO zveřejnila nová doporučení pro léčbu pacientů koinfikovaných leishmanií a HIV ve východní Africe a jihovýchodní Asii.
Hlavní rizikové faktory
Sociálně-ekonomické podmínky
Chudoba je rizikovým faktorem pro leishmaniózu. Špatné podmínky bydlení a nehygienické podmínky v domácnostech (nedostatek systémů likvidace odpadu a otevřených kanalizací) mohou zvýšit počet stanovišť a hnízdišť komárů a zvýšit jejich blízkost k lidem. Komáři přitahují přeplněné životní podmínky, které jsou příznivé pro krmení lidskou krví. Charakteristiky chování lidí, jako je zvyk spát venku nebo na zemi, mohou zvýšit riziko infekce.
Podvýživa
Bílkovinná podvýživa a nedostatek železa, vitamínu A a zinku ve stravě zvyšují riziko rozvoje klinického onemocnění v případě infekce.
Pohyb obyvatelstva
Epidemie leishmaniózy jsou často spojeny s přesunem neimunních lidí do oblastí aktivního přenosu.
Environmentální a klimatické změny
Faktory výskytu leishmaniózy mohou zahrnovat urbanizaci, odlesňování a zvýšenou intenzitu ekonomické aktivity v zalesněných oblastech.
Změna klimatu ovlivňuje šíření leishmaniózy prostřednictvím změn teplot a vzorců srážek, které zase ovlivňují velikost a geografické rozložení populací komárů. Sucha, záplavy a hladomor také podporují migraci obyvatelstva do oblastí s vysokou mírou přenosu parazitů.
Diagnostika a léčba
Pokud máte podezření na viscerální leishmaniózu, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Diagnóza viscerální leishmaniózy se provádí na základě klinického obrazu v kombinaci s parazitologickými nebo sérologickými studiemi (např. rychlé testování). Pro diagnostiku kožní a mukokutánní leishmaniózy mají sérologické testy malý význam; v těchto případech je diagnóza stanovena na základě klinického obrazu a výsledků parazitologického vyšetření.
Volba léčby leishmaniózy závisí na řadě faktorů, jako je klinická forma, přítomnost přidružených patologií, typ parazita a geografická oblast. Leishmanióza je přístupná farmakoterapii a je zcela vyléčitelná, ale účinnost léků závisí na stavu imunitního systému pacienta a v případě oslabené imunity jsou možné recidivy. Všem pacientům s diagnostikovanou viscerální leishmaniózou se doporučuje okamžitě podstoupit kompletní léčbu. Podrobné informace o managementu léčby lze nalézt ve vydání 949, Kontrola leishmaniózy, série technických zpráv WHO, nedávno publikovaných pokynech pro HIV-VL ve východní Africe a jihovýchodní Asii a pokynech pro léčbu leishmaniózy v Americe.
Prevence a kontrola
Prevence a kontrola šíření leishmaniózy je složitá a vyžaduje řadu opatření. Níže jsou uvedeny hlavní strategie.
- Včasná diagnóza a včasné předepsání účinné léčby pomáhají snižovat prevalenci onemocnění a předcházejí invaliditě a úmrtí pacientů. To pomáhá snižovat přenos a monitorovat šíření a zátěž nemocí. Pro léčbu leishmaniózy, zejména viscerální formy, existují vysoce účinné a bezpečné léky, i když jejich použití může být obtížné. Takové léky se staly mnohem dostupnějšími díky snahám WHO o harmonizaci cen a programu volných léků zprostředkovaném WHO.
- Vektorové ovládání Pomáhá snižovat nemoc nebo přerušit přenos snížením populace komárů. K hubení přenašečů se používá insekticidní postřik, síťovina ošetřená insekticidy, opatření environmentálního inženýrství a osobní ochranné prostředky.
- Efektivní dohled má velký význam, protože umožňuje operativní sledování situace a přijímání opatření při epidemiích i v podmínkách vysoké úmrtnosti léčených pacientů.
- Kontrola populací živočišných rezervoárů vyžaduje komplexní soubor opatření a musí být provedena s ohledem na místní podmínky.
- Sociální mobilizace a posilování partnerství: Mobilizace a zdravotní výchova místního obyvatelstva a provádění účinných intervencí pro změnu chování by měly být vždy prováděny místně specifickým způsobem. Partnerství a spolupráce s různými zúčastněnými stranami a programy pro kontrolu dalších nemocí přenášených vektory jsou zásadní.
Činnosti WHO
Práce WHO na kontrole leishmaniózy se provádí v následujících oblastech:
- technická a finanční pomoc národním programům kontroly leishmaniózy za účelem aktualizace pokynů, zajištění přístupu k lékům se zajištěnou kvalitou, vypracování plánů kontroly nemocí, zavedení systémů dozoru a systémů připravenosti a reakce na epidemie;
- sledování epidemiologických ukazatelů a hodnocení účinnosti činností kontroly nemocí prostřednictvím online globálního dozorového systému, který pomůže zvýšit povědomí a obhajobu globální zátěže leishmaniózy a zajistí spravedlivý přístup ke zdravotní péči;
- vývoj strategií a standardů pro prevenci a kontrolu leishmaniózy založených na důkazech, včetně šíření znalostí o nich, zejména prostřednictvím online kurzů o opomíjených tropických chorobách (openwho.org);
- posílení interakce a koordinace mezi partnery a zúčastněnými stranami;
- podpora vědeckého výzkumu, včetně hledání bezpečných, účinných a cenově dostupných léků, diagnostiky a vakcín; A
- poskytování podpory regionu jihovýchodní Asie, jedinému regionu, který zahájil iniciativu k odstranění viscerální leishmaniózy jako problému veřejného zdraví na období 2022–2026; eliminace je definována jako méně než jeden případ na 10 000 obyvatel na okresní úrovni v Nepálu a na nižší úrovni v Bangladéši a Indii. Do konce roku 2023 plánují země obdržet potvrzení od WHO, že nemoc byla odstraněna. Region zahájil regionální strategický rámec pro urychlení a udržení eliminace Kala Azara v jihovýchodní Asii v letech 2022–2026.
